函館市医療・介護連携推進協議会 第８回会議
日時： 成２ 年 ３ 日 金 19 ： 00 ～
場所：総合保健センタ ２階 健康教育室
次 第
１ 開 会
２ 議 事
(1) 函館市医療 介護連携支援センタ の業務報告について
ア 医療 介護連携に関す 相談支援
イ 地域の医療 介護の資源の把握
ウ 市民への普及啓発
エ 医療 介護関係者の情報共有の支援
医療 介護関係者の研修
カ 切 目のない医療 介護の提供体制の構築
(2) 急変時の対応 体制と運用について
３ その他
閉 会
配付資料
１ 議事項目 ュメ ２ 相談統計
３ 相談内容の概要
フ ット配 先一覧 市政はこだて 号 折込 はこだて医療 介護連携サマ 活用マニュアル 作成マニュアル ８ 成２ 年度 多職種連携研修計画
急変時対応フロ
10 介護施設や高齢者住宅におけ 救急医療 急変時の対応 に わ 調査と好取組事例 の ウハウの拡大について
11 急変時対応シ ト 案
顧 問
分 野 所属団体 職 名 氏 名 勤務先
第８回 出欠
1 公益社団法人 函館市医師会 会 長
本間
ホンマ
哲
サ 医療法人社団 本間眼科医院
出席
2 一般社団法人 函館歯科医師会 会 長
田嶋
タ マ
久
ヒ サ
士
たじま歯科医院 出席
3 一般社団法人 函館薬剤師会 会 長
熊川
ク マ ワ
雅
マ サ
樹
キ
あおい薬局 出席
4 行 政 函館市病院局 局 長
川
ワ
修
オ サ
身 函館市病院局
出席
委 員
分 野 所属団体 職 名 氏 名 勤務先
第８回 出欠
1 公益社団法人 函館市医師会 副会長
恩
オ ン
村
ム
宏樹
ヒロキ 医療法人社団 恩村内科医院
出席
2 一般社団法人 函館歯科医師会 副会長
岩井
イワイ
祐司
ユウ
戸井歯科診療所 出席
3 一般社団法人 函館薬剤師会 常務理事
水越
コ
英通
ヒ チ
はこだて調剤薬局 昭和店 出席
4 公益社団法人 北海道看護協会 道南南支部 支部長 九嶋
ク マ
圭子
ケイコ 社会福祉法人 函館厚生院 函館五稜郭病院
欠席
5 道南在宅ケア研究会 幹 事
岡田
オ
晋吾
ン 医療法人社団 守一会 北美原ク ニック
出席
6 函館地域医療連携実務者協議会 世話人
亀谷
ヤ
博
ヒロ
志
社会福祉法人函館厚生院 函館中央病院
出席
7 一般社団法人
北海道医療ソ シャルワ カ 協会 南支部
事務局長 酒本
サ ケ
清一
セ イ イ チ 独立行政法人国立病院機構
函館病院
出席
8 函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 会 長 中村
ナ ム
清秋
キ ア キ 居宅介護支援事業所 ひなたぼっこ
出席
9 函館市地域包括支援センタ 連絡協議会 会 長 松
マ ツ
野
ノ
陽
ウ
函館市地域包括支援センタ た お 出席
10 函館市訪問 ハビ テ ション連絡協議会 会 長
寺田 昌
マ サ
弘
ヒロ 社会医療法人 仁生会 西堀病院
出席
11 道南訪問看護ステ ション連絡協議会
保坂
ホサ
明美
アケ 株式会社ト ント イット 訪問看護ステ ション フ ン
欠席
12 道南地 老人福祉施設協議会 会 長
齋藤
サ イ ウ
史
タ フ
介護老人福祉施設シンフォニ 出席
13 行 政 函館市保健福祉部 部 長
藤田
フ タ
秀樹
ヒ キ
函館市 出席
オブザ バ
函館市医師会事務局 函館歯科医師会事務局 函館薬剤師会事務局 渡島総合振興局
事務局等
函館市保健福祉部 函館市医療 介護連携支援センタ
函館市医療・介護連携推進協議会 顧問・委員名簿
医 療 医 療
介 護
敬称略
敬称略 H29.6.30
ｐ．1
議事 １ 函館市医療・介護連携支援センターの業務報告について
ア 医療・介護連携支援に関す 相談支援
ア 相談 問い合わせ実績について ～ 資料２参照
イ 相談内容について ～ 資料３参照
イ 地域の医療・介護の資源の把握
ア 在宅医療 介護連携マップの利用状況および改善点について
ウ 市民への普及啓発
ア 出前講
函館市高齢者大学大門校
H29. 3.10 開催 ：ふ っとＤａｉ
年度は上半期２回 ， 半期２回 １２ の実施予定
地域包括支援センタ との協働
H29. 3.27 地域包括支援センタ 担当者会議への参加および協働依頼
町会等への出前講 予定
その他
H29. 6. 4 健康講 健口 健康☆そして健幸へ 函館歯科医師会
H29. 7. 5 在宅福祉委員会 委員長等研修会 函館市社会福祉協議会
H29. 7.18 成２ 年度 家族介護者交流事業 同上
イ 広報
フ ット配 ～ 資料 参照
市政はこだて 号 折込 によ 全戸周知 ～ 資料 参照
ホ ム 開設 http://hakodate-ikr.jp
報道の状況 ～ 北海道新聞，函館新聞，北海道医療新聞，介護新聞，日刊
政経，メ カルはこだて
エ 医療・介護関係者の情報共有の支援
ア 情報共有 ルについて 部会：H29.3.13 開催
はこだて医療 介護連携サマ ～ 資料 参照
活用マニュアル 作成マニュアル ～ 資料 参照
イ 試験運用の状況について
実施機関について
函館中央病院，函館五稜郭病院，函館市医師会病院
試験運用の実績について H29.5 末現在 計 件
病院→在宅 ３ 件 病院→施設 ２ 件 病院→病院 ２２件
資料１
ｐ．2
オ 医療・介護関係者の研修
ア 医療 介護関係者への各種説明会 研修会の開催状況
はこだて入 院支援連携 イ ， はこだて医療 介護連携サマ
およびセンタ 概要等の説明
H29. 2.25 医療連携実務者向け説明会 イ センタ 概要説明
H29. 3.16 介護事業所向け説明会 同上
H29. 3.22 同上 同上
H29. 3.23 同上 同上
H29. 3.30 南渡島地域包括緩和ケアネットワ ク第 回定例会
サマ センタ 概要説明
H29. 4.20 サ ビス付き高齢者向け住宅および有料老人ホ ム事業所対象
の研修会 事業所有志との共催，消防本部との連携
イ 研修予定について 部会：H29.6.12 開催 ～ 資料８参照
ウ 研修開催情報の一元化の取組の状況について
切 目の い医療・介護の提供体制の構築
ア 局面への取組の状況
入 院支援 はこだて入 院支援連携 イ の作成と運用
日常の療養支援 はこだて医療 介護連携サマ の作成と運用
多職種連携研修の実施
急変時の対応 急変時の対応 体制の構築と 組 く
看取 アンケ ト調査 Ｈ２ によ 課題整理
イ 看取 の局面への取組の方向性
アンケ ト調査 Ｈ２ )によ 課題整理
アンケート調査結果の概要 課題整理 抜粋 １～３ 省略 看取 について
(1) 各サ ビス事業所におけ 看取 の体制強化
(2) 看取 に関し，在宅医療に関わ 医療関係者の数の拡大，関係者間の連携強化
函館市におけ 看取 の状況の把握
在宅医療に係 地域別 タ集 厚生労働省：H26.1～12 の統計
自宅 ～ ． ％，老人ホ ム ～ ． ％
看取 の具体的な取組事例に関す 調査の検討
好取組事例の分析およびその ウハウの拡大
ｐ．3
議事 ２ 急変時の対応 体制 運用について
ア こ ま の経過
ア 体制の基本的な考え方について ～ イト
昨年度の前回協議会および分科会 同意 了承
実務的な 組 や対応フロ は，実務者間 協議 構築
イ 実務者協議の開催 H29.3.15
参集者：市立函館病院，函館五稜郭病院，函館中央病院，共愛会病院，高橋病
院，亀田病院，函館循環器科内科病院，医療 介護連携支援センタ ，
市保健福祉部
ウ 実務者協議 H29.3.15 の中 ，更に整理す きとさ た課題等について
イト後の転院 入先の担保について
転院 入先には，医療機関の な ，介護老人保健施設や，短期入所
生活介護 ショ トステイ を行う特別養護老人ホ ムな ，医療処置の対
応 可能 介護事業所を含めては う 。
転院 入先を調整す 主体について
原則，転院調整を行う主体は，オーバーナイトした患者の状況を把握して
い 医療機関 自 担うこ 望ましい。
センタ 担う役割について
転院 入先とな 協力医療機関等の 入可否 病床の空き状況な の
情報について，センタ 日々集約し， イトを担う 次 次救
急医療機関に情報提供す 組 を構築しては う 。
センターの役割は，転院・受入先の情報の集約および提供に特化しては
う 。
患者 利用者を送 側 つけ医 介護事業所 への要望
患者 利用者 き だけ夜間の急変の状況に至 ないよう，日中の 診
勧奨や日々の体調変化の観察を，徹底して頂くこと 望ましい。
また，急変の状況に至った場合の対応に関す 事前の指示を，徹底して頂
くこと 望ましい。
エ 実務者会議 H29.6.14 開催 において，関係す 全ての医療機関 急変時対
応フロ について同意を取得
イ 急変時対応フロー ～ 資料 参照
ｐ．4
ウ 運用に向けた 組について
ア 医療 介護関係者への説明 周知
体制の基本的な考え方，体制に関す 実務的な 組 や対応フロ の説明
周知
医療サイ
患者 利用者を送 側 ～ 次 次救急医療機関
患者 利用者を送 側 ～ つけ医
介護サイ
患者 利用者を送 側 ～ 介護事業所 および協力医療機関
イ 患者 利用者を送 側 つけ医 介護事業所 へのアプロ チ
急変時対応のマニュアル等の調査研究
好取組事例の調査研究とその ウハウの拡大 ～ 資料１ 参照
急変時対応シ ト の活用 進 消防本部の協力 ～ 資料１１参照
エ 体制の運用開始時期 成２ 年
論点
急変時対応フロ 等について
別記第 号様式
相談統計
平成 月 日～平成 月 日新規の相談
相談内容別 単位：件
分 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 合計
退院支援・調整 19 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25
日常の療養支援 30 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39
急変時の対応 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
看取り 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
その他 17 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24
合 計 69 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 91
相談依頼者別 単位：件
分 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 合計
本人 8 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
家族 22 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28
在宅医療機関 診療所 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
在宅医療機関 病院 4 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
入院医療機関 診療所 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
入院医療機関 病院 10 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16
医療機関 歯科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
薬局 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
地域包括支援センタ 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
居宅介護支援事業所 11 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
訪問看護ステ ション 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
老人福祉施設 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護保険事業所 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
その他 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
合 計 69 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 91
新規および 続の相談対応方法別 単位：件
分 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 合計
電話 85 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 120
訪問 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
来所 33 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51
文書 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
メ ル 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
関係者協議 7 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
その他 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
合計 延べ件数 128 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 184
資料２
退院・転院等に い 知りたい
相 談
・ 対 応 の 内 容
留 意 点
希望に合 た医療機関を探し い
相 談
・ 対 応 の 内 容
留 意 点
相談内容の概要 抜粋・類型化したもの
家族 退院後， アマネ ャー ョートステイを勧め てい 他のサービス は い 。
→利用 可能 思わ サービスについて，いくつ 選択肢を提案し，ま は本人・家族 の希望を入院先の医療機関に相談す よう 言した。
家族 退院にあた ，主治医 は転院を勧め てい ，本人は自宅に帰 た ってい 。
→転院や退院の 断は医師 専門的知識によ ，患者の病状を踏まえてい こ を伝え， 相談者の理解を 進した。
家族 現在，介護施設に家族 入所中。違う施設に移 たい のよう こ あ
。
→ 的に必要 医療処置の確認 含め，本人家族の意向を医療機関側に 伝え よう勧 めた。
医療・介護関係者 医療処置 可能 介護施設を探してい 。
→センターＨＰのマップ機能等の活用によ 情報提供を行う に，関係機関 の情報 共有を行った。
・退院や転院を迫 た 相談者 発言す 事例 は，何 の事情によって の病院に まっていたい，移 たく い いう思い 背景 してあ 場合 あ の ，話をよく 聞く必要 あ 。
・介護施設の退所を希望してい 場合は，安易に の施設の情報を提供す の は く， 退所を希望す ま に至った差し迫った理由の把握に め 。
・環境 変わ こ に対す 不安 あ の ，よく話を聞 ，また必要 情報を提供す して，不安の解消に め 。
・現在，関わってい 専門職 い 場合，その専門職 の関係性 考慮して対応 よ うに め 。
・病状や医療ニー によっては，受け入 先に制限 あ 場合 多く ため，安 易・拙速 情報提供をし いよう め 。
・医学的 見解 必要 場合，センター 断は出来 い場合 あ ため，安易・拙速 言をし いよう留意す 。
医療・介護関係者 自宅 の看 を希望さ てい 方 い ，郊外の自宅ま 訪 問診療をしてく 医師を探してい 。
→現在の主治医のい 医療機関のソー ャ ワー ー 連携し，センターＨＰのマップ機 能や関係機関 のネットワー を活用し情報提供を行った。
本人 介護サービスを利用したい。また，現在，通院加療中 あ ，他の症状 気 に ため，違う医療機関や診療科を探してい 。
→介護サービスの利用方法について説明した。また，気に 症状については，主治医に 相談す よう す に，自宅に近い医療機関を数件情報提供した。
家族 精神疾患 疑わ 高齢の女性の家族だ ，本人 受診を拒否してい 。女性
の医師 受診 知 い。教えて欲しい。
→センター 有す 医療機関のネットワー を活用し，精神科の女性医師の情報を収集・ 提供した。
・情報提供の際，センター して医療機関の良し しを 断 いこ を相談者に理解 して う。
・医療機関の変更 適切 う を見極め ため，話をよく聞く。
・医学的 見解 必要 場合，ま は，現在の主治医 よく相談す こ を し，安易 情報提供に め いようにす 。
・相談者の意思決定や選択の自由を妨 いように留意す 。
資料３
1
看取りに い 知りたい
相 談
・ 対 応 の 内 容
留 意 点
その他
相 談
・ 対 応 の 内 容 留 意 点
参考 相談を通 ，現時点 見えた課題
課 題
医療・介護連携支援センター
・希望に合うサービスをお知 せす ための各種医療・介護サービスや制度の熟知
・地域におけ サービスの提供状況 ，最新情報の収集
・医療・介護機関および専門職 のネットワー の拡充
・看 に関す 相談支援の充実 地域
・医療機関内・施設内の相談窓口・担当者のわ やすい明示
・退院支援時の関係者間の情報共有・連携不足
・関係者の対象者に対す コ ュニ ー ョン・情報提供不足
・郊外 の訪問診療 ，サービス 不足してい 地域の存在
・在宅・施設におけ 看 に関わ 体制の充実
家族 期に利用 サービス内容や選択肢を知 たい。
→看 の場面 利用 介護サービス，訪問診療 ，病院のほ に施設や在宅にお け 選択肢 あ こ ，また，家族 しての支え方について情報提供した。
家族 自宅 の看 のよう 感 に の 知 たい。ホス スについ て，調 た 医療用語 多く理解 い。
→看 ，ホス スについて情報提供を行う に，入院中の病院に 相談 専門 職 い こ を伝えた。
看 の場所やタイ ングに関しては，現在の主治医や多職種 相談の上，決めてい くようア バイスを行う。また，一度その方針を決定した いって，その決定を覆せ
いわけ は いこ 伝えた。
・予後予測は主治医の 断によ の あ ため，相談者 の対話を通 勝手にイメー を膨 ませ，余命 ，不安にさせ よう 言動は行わ い。
・何について不安を感 てい の ，不安 最初の相談時 異 った ，複数の不安 あ 場合 あ ため，よく話を聞いて，不安軽減に向けた情報提供をしていく。
・本人・家族の選択に合わせて，各関係機関 つ ていくこ を念頭に置 対応 行う。
・担当してい 医療・介護関係者 行う，本人・家族の意思決定支援 視野に入 て対応 を行う。
・センター主導 答えを導くの は く，相談者の自己決定に向けた支援 あ こ を心 け 。
・話すこ によ ，不安や 解消す 相談者 い こ ，答えを求め っく 向 合って対応を行う。
医療・介護関係者 はこだて入退院支援連携 イ や はこだて医療・介護連携 サマリー の内容について知 たい。函館市におけ 連携の ー や 組 ，情報共有 ツー について理解してお たい。
→ イ やサマリーの内容をそ 説明し，また，センターの 組 や役割について 伝え，医療・介護関係者間の連絡・調整 の連携の場面 むよう こ あった場 合は，センターの相談支援機能を利用す よう した。
・連携の場面の経験 浅い医療・介護関係者に対し， イ やサマリーの利活用を推奨 し，また，関係者への相談支援の受け皿の つ してセンター あ こ を伝え 。
2
(H29.4.27報告日現在)
配 先 部数
市役所本庁舎 ｉス ス 20
市役所本庁舎 介護保険課 15
市役所本庁舎 高齢福祉課 15
湯川支所 15
亀田支所 15
銭亀沢支所 10
南茅部支所 10
戸井支所 10
恵山支所 10
椴法華支所 10
在宅歯科医療連携室 10
市立函館保健所 10
医療機関 198ヶ所郵送, 各1部 198
次救急医療機関等 1『カ所訪問，各10部 140
地域包括支援センタ 10ヶ所訪問，各10部 100
地域包括支援センタ 居宅介護支援事業所向け説明会 参加者，各1部 178
介護事業所向け説明会 参加者，各1部 260
有料老人ホ ム サ ビス付き高齢者住宅向け説明会 参加事業所，各1部 19 各種説明会に参加した事業所以外の介護事業所 3『0ヶ所郵送，各1部 340
函館市社会福祉協議会 10
合 計 1,395
リーフレット配布先一覧
資料４
４
4 １日 函館 医療ヷ介護連携支援センタヸ 開設し
医療 介護 両方 必要 高齢者 住 慣 い 地域 安心し 自 しく生活
し いけ う 民 皆 在宅医療 関 相談 けし 医療ヷ
介護 携わ 方々 連携 サポヸト 行う 医療ヷ介護連携支援センタヸ 開設し 。
相談 けい し
○退院し あ 在宅医療 け い。
○医療や介護 い 聞 い。
○訪問看護 け い そ 方法 わ い。
○在宅 け 医療や介護サヸビス つい 不安 あ 。
○退院調整 う 進め い わ い。
○入院し い 支援対象者 病院 相談し い 誰 相談し 良い わ い。
○医療処置 対応 可能 施設 知 い。
センタヸ 主 機能
在宅医療ヷ介護連携
関 相談支援
民 皆 在 宅 医 療 関 不 安 や 悩 相談や 地域 医療ヷ介護関 係 者 び 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ヸ 連 携 調 整
関 相談 対応し 。
目 い
医療ヷ介護
提供体制 構築
入退院支援ヷ日常 療養支 援ヷ急変時 対応ヷ看
様 々 局 面 関 わ 地域 医療ヷ介護関係 者 協働し連携 基本
各種 仕組 やルヸル作 行い 。
地域住民へ 普及啓発
在 宅 医 療 や 介 護 サ ヸ ビ ス 関 講演活動や リヸフレット 作成ヷ 配 地 域 住 民 へ 在 宅 医
療 仕組 知 し 。
地域 医療ヷ介護資源 把握 情報提供
地域 医療機関 介護事業所 所在地や機能 把握し リスト マ ップ 作成 公開し 。
医療ヷ介護関係者
情報共 支援
地域 医療ヷ介護関係者 連 携 必要 標準的 情報共 ツヸル 整備し 。
医療ヷ介護関係者 研修
地 域 医 療 ヷ 介 護 関 係 者 連 携 推 進 め 多 職 種連 携 研 修
企 ヷ実施 地域 研修情報
提供 行い 。
民 皆
医療ヷ介護関係者 皆
相談方法
電話 面接 訪問 対応し 。
気軽 電話く い。
○ 問合先 Tel ９ ９ Fax １１９９
○ 付時間 平日 8:30 17:00 土曜 8:30 12:30 日曜ヷ祝日 除く
○所在地 函館 富岡 2-10-10 函館 医師会病院内１階
○ ｰﾑ ｰｼ http://hakodate-ikr.jp
資料５
こ 医療・介護連携サマ 基本ツ ル
基本情報等
無 級 )
療育 級 )
男 女 )
階) アパ ト 階) マンション 階) 健康保険 国民健康保険 後期高齢者
) ※エ ベ タ 有 無 その他 ( )
月 日
～ 月 日
居 別居 居 別居
医療情報等 歯科医師等 摂食や口腔ケアに介入さ い 場合 応用ツ ル を作成 さい。
入院時 入院中 退院時 地域生活期 その他 )
起 立 寝た り 自立 杖無し 歩行器
介助 必要 介助 必要 介助 杖 車いす
肢 右 肢 その他
肢 右 肢 ( )
新聞等の字 見え 目の前の物 見え
ほ 見え い 断不能
日常生活に支障 し 大声 聞え
ほ 聞え い 断不能
幻覚・妄想 昼夜逆転 介護 の抵抗 抑う ・不
暴言・暴力 不潔行 徘徊 ( )
自立 見 り
一部介助 全介助
褥瘡 応用ツ ル 作成 留置 テ テル 応用ツ ル 作成
皮膚疾患 応用ツ ル 作成 自己導尿 応用ツ ル 作成
認知症 応用ツ ル 作成 腎瘻・尿管皮膚瘻 応用ツ ル 作成
食事摂取困難 応用ツ ル 作成 ン 部位：
自己腹膜灌流装置 応用ツ ル 作成 人 呼吸器 応用ツ ル 作成
透析液供給装置 気管 ニュ 応用ツ ル 作成
酸素療法 応用ツ ル 作成 人 肛門・人 膀胱 応用ツ ル 作成
吸引器 感染症 応用ツ ル 作成
輸液 ンプ ハビ テ ション ハビ テ ションサマ 作成
中心静脈栄養 応用ツ ル 作成 癌 期疼痛管理 応用ツ ル 作成 在宅自己注射イ ン ス ン 応用ツ ル 作成 その他 応用ツ ル 作成 経管栄養 応用ツ ル 作成
訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問 ハ
通所サ ビス ショ トステイ 住宅改修 福祉用具 )
認知症症状[無]以外 応用ツ ル を 食形態・動作・口腔ケアの項目 [普通・自立]以外を選択した場合 応用ツ ル を作成 さい。 服薬管理[自立]以外 応用ツ ル を作成 さい。
本サマ の記入者
応用ツ ル以外の書式を添付す 場合 応用ツ ル を必 作成 さい。
服薬管理
常時 全介助
全介助 全介助
オムツ使用 生
平成 平成
続柄 電話
サ 全介助 全介助 全介助
有
日
要アセスメント 常時
無 その他
身障 精神
特定疾患
)
診状況等 障害高齢者日常生活自
立度 寝た り度
月 平成
その他
認知症高齢者日 常生活自立度 情報提供先
施設名称
生活 保護
無 障害等 氏 名 認定
生 ・ 性別等
満 情報提供先
担当者名
117
移動
パ ソン 続柄
現住所
居住
主病名 主介護者
電話
緊急 連絡先
居家族 無 配偶者 子 子の配偶者
担当医
健康 状態
特記 要介護度
認定有 効期間
就労 状況 兄弟姉妹
医療機関等名称 診療科名等
無 有
特記☑の付く場合 応用ツ ル を作成し さい。
身体・生活機能等
麻痺の状況 無 軽度 中度 重度
視力 眼鏡
聴力
麻痺の部位
無 評価日
起居動作
失語症
可 無 有
有
不明 補聴器
認知症症状 無 記憶障害
意思の伝達
無 食
事 摂 取
食形態 普通 刻 嚥 障害食 水分ト
食事・水分制限
有 無 有
義歯使用
食動作 自立 見 り 一部介助
夜間 有
Ｐトイ 使用 口
腔
口腔ケア 自立 見 り 一部介助 無
排 泄
排尿介助 自立 見 り 一部介助 無
排便介助 自立 見 り 一部介助
見 り 一部介助
衣服の着脱 自立 見 り 一部介助
様
無 有
[有]の場合応用ツ ル 作成 [有]の場合応用ツ ル 作成
所属名 特別 医療等
在宅介護サ ビス等
介護 ，特に注意すべ 点等
不可
電話 FAX
御中
無 有
介護・看取りに関す 本人・家族の意向等 入浴 保清等
記入者 作成日
ほ 不可 時々可
その他
夜間
自立 戸建
施設
医療保険種類
電話番号
☑の付く項目 右記 の応用ツ ルを作成
資料６
こ 医療・介護連携サマ 基本ツ ル 在宅⇒病院用
訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問 ハ 通所 ハビ 通所介護 ショ トステイ 住宅改修 福祉用具
他 )
他 )
本サマ の記入者
情報提供先 施設名称
御中
情報提供先 担当者名
様
土 氏 名
医 療
・ 介 護 サ ー ビ ス 利 用 状 況
週 間 ス ケ ュ ル
月 火 水 木 金 日
Ａ
Ｐ
備考
サ ビス内容 サ ビス提供事業者・担当者 主 サ ビス内容等
続柄 連絡先
1
2 住所 生
育
・ 生 活
家 族 構 成 図
緊 急 連 絡 先
氏 名
備考・携帯番号等 住所
備考・携帯番号等
作成日 備考・携帯番号等
3 住所
所属名
電話 FAX 記入者函館次郎
□＝男性 ○＝女性
＝本人 KP＝ パ ソン
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
基本 ル の他に必要情報として以 を添付致します。
1.氏 名 2.情報提供時に添付す 書類 該当す のに☑
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
文書名 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
文書名 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
記入者
その他
氏名 作成者 所属
ル管理者 所属
診療情報提供書
記載日
フェイスシート
リハビリテーションサマリー
応用 ル 付帯情報管理
看護サマリー
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 付帯情報管理
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1.氏 名 2.治療医療機関 担当医 3.自己管理能力 該当す のに☑
1)自己管理可 2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事項。 )
『.褥瘡 置。 )
DESIGN-RⓇ 褥瘡経過評価
･）刺た下し 深さ →。 ) 低ranつせa下じon 肉芽組織 →。 )
･＊でつこa下刺。滲出液) →。 ) N刺続ro下じ続 下じ上上つ刺 壊死組織 →。 )
･満じz刺 大きさ →。 ) Po続ず刺下 ケット →。 )
･In刻せamma下じon/In刻刺続下じon 炎症／感染 →。 ) 現在の使用薬剤および投 量
消毒薬 ッシン 材の種類 数
～上記薬剤および材料の要 期間 推定 使用器具 提供数
～上記使用器具の要 期間 推定 褥瘡処置回数 →
褥瘡 置。 )
DESIGN-RⓇ 褥瘡経過評価
･）刺た下し 深さ →。 ) 低ranつせa下じon 肉芽組織 →。 )
･＊でつこa下刺。滲出液) →。 ) N刺続ro下じ続 下じ上上つ刺 壊死組織 →。 )
･満じz刺 大きさ →。 ) Po続ず刺下 ケット →。 )
･In刻せamma下じon/In刻刺続下じon 炎症／感染 →。 ) 現在の使用薬剤および投 量
消毒薬 ッシン 材の種類 数
～上記薬剤および材料の要 期間 推定 使用器具 提供数
～上記使用器具の要 期間 推定 褥瘡処置回数 →
』.その他。褥瘡の状態変更時の対応方法等)
ル管理者 所属
作成者 所属 記入者
氏名 記載日
応用 ル 褥瘡管理
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 褥瘡管理
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1.氏 名 2.認知症の原因疾患 該当す のに☑
アル ハイマ 型認知症 脳血管性認知症
ビ 小体型認知症 前頭側頭型認知症
3.認知症の症状 該当す のに☑ 部欄内に詳細記載
記憶障害 幻覚 妄想
昼夜逆転 介護への抵抗
抑うつ 安 暴言 暴力
潔行為 徘徊
その他
『.認知症の治療状況
治療医療機関⇒ ( )
担 当 医 ⇒ ( )
内服薬の状況⇒ 有 無
有の場合処方内容⇒
』.その他
記載日
応用 ル 認知症管理
氏名 記入者 作成者 所属
ル管理者 所属
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 認知症管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.食事摂取に対しての問題 該当す のに☑
口の中に関す 問題
入 歯 合わない し歯 口内炎等によ 痛いとこ あ
歯 無いのに入 歯を使っていない 口臭 あ 口 渇いた感じ した感じ す
食事摂取に関す 問題
最近３ヶ 間に 食事量 減った
最近３ヶ 間に 食事に 時間 長くなった 最近３ヶ 間に 食形態に変化 あった
最近３ヶ 間に ３キロ以上体重の減少 あった 最近１年間に肺炎に った
食事中 気にな 事 食 ようとしない
食 こぼしや うまく噛 ないこと あ 飲 込 だ後に食 物 口に残ってい 食事中によく せ
飲 込 だ の 逆流す こと あ 明
食事を摂取しない場合の問題
疾患との関連性 有 無
有の場合の要因。 )
内服薬の内容との関連性 有 無
有の場合の要因。 )
拒食の意思表示 有 無
3.現在の食事摂取カロ 及び量
現在の食事提供カロ 。 )ず続aせ提供中 現在の食形態
食 軟食 トロ 食 キサ 食
その他 。 )
主食
副食
『.その他
作成者 所属
記載日
応用 ル 食事摂取困難管理
氏名 ル管理者 所属
記入者
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 食事摂取困難管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.治療医療機関 担当医 3.開始日
『.自己管理能力 該当す のに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事項。 )
』.使用薬剤 投 量 回数
透析液。 ) 液量 。 ml)
貯留時間 。 時間) 交換回数 。 回)
透析液。 ) 液量 。 ml)
貯留時間 。 時間) 交換回数 。 回)
【.使用器具 提供数
ッ 交換システム
(メ カ ： 種 類：
セット： )
その他 。 )
】.消毒薬 衛生材料
消 毒 液 。 ml) 本)
滅菌 。 枚× ﾊ ｸ) 個)
Y字ｶ ｶ 。 枚× ﾊ ｸ)
そ の 他 。 )
8.カテ テル感染の既往 い に☑
あ なし
9.緊急時の対応方法。排液の混濁 カテ テル出口部の発赤 除水量の 足等)
10.その他
作成者 所属
ル管理者 所属 氏名
記入者 絆 創 膏 。 綿 棒 。 記載日
応用 ル 自己 膜灌流管理
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 自己腹膜灌流管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.治療医療機関 担当医 3.開始日
『.自己管理能力 該当す のに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事項。 )
』.使用機器 該当す のに☑ 。提供機関 )
設置型の場合
酸素 ン 酸素濃縮装置 液化酸素装置
携帯型の場合
携帯用酸素 ン 携帯型液化酸素装置 パルス キシメ タ ⇒ 有 無
【.投 方法 該当す のに☑ 1)持
2)間欠
( 時間/1日 労作時 睡眠時 他→ )
3)酸素吸入量
安静時⇒ L/分 労作時⇒ L/分 睡眠時⇒ L/分
吸入方法⇒ カニュ マスク
満PO2変化時の指示⇒ 。 )
】.緊急時の対応方法。呼吸困難増強時等)
8.その他
ル管理者 所属 氏名
記載日
応用 ル 酸素療法管理
作成者 所属 記入者
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 酸素療法管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.治療医療機関 担当医 3.開始日
『.自己管理能力 該当す のに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事項。 )
』.使用薬剤 投 量
【.投 方法 該当す のに☑
1)持 2)間欠 ( 時間/1日 他→ )
フ ッシュ頻度⇒。 )
注入速度⇒。 mせ/時間)
輸液 ンプの使用 ⇒ 有 無 ( )
輸液 ンプ貸出機関⇒ 。 )
】.挿入部に関して 該当す のに☑
挿入部 ⇒ 。 )
ト カテ テル
ロック方法⇒。 )
特記事項⇒ 。 )
8.消毒薬 衛生材料
本) 個)
滅菌 。 枚× パック ) )
滅菌フ ルム 。 枚) ＮＳシ ン 。 ml 本) フ ル ム 。 巻) パ生シ ン 。 本)
そ の 他 。 )
9.使用器具 交換頻度 提供数
セット) セット)
ュ 針 。 ㎜ 本) 本)
ｴｸ ﾁ ﾌ ( ml 本) ｲ ｪｸ ﾌ ﾗｸ ( 個)
フ ルタ 。 個) そ の 他 。 )
10.緊急時の対応方法 滴 良の場合等
11.その他
氏名 記入者 作成者 所属
ル管理者 所属
酒 精 綿 。
注射器,注射針。 連 結 管 。 薬剤名･投 量。
滅 菌 綿 棒 。 絆 創 膏 。 記載日
応用 ル 中心静脈栄養法管理
)
輸 液 回 路 。
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 中心静脈栄養法管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.治療医療機関 担当医 3.開始日
『.経口薬 該当す のに☑ 無
有 ⇒･薬剤名( ) 量( )
服用法( )
･薬剤名( ) 量( )
服用法( )
･薬剤名( ) 量( )
服用法( )
』.自己管理能力 該当す のに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事項。 )
【.使用薬剤および投 量 投 方法 インス ン名 量
朝。 単 ) 昼。 単 )
。 単 ) 就寝。 単 )
投薬時間 タイ ン 。 )
その他の指示。 )
】.使用器具および提供数
注射器⇒ シ ン ン型
針⇒。 ンニ ル) ( Ｇ 本/ )
8.自己血糖測定器 ⇒ 有 無 。 有 の場合以 記載)
種類。 。貸出 ⇒ 有 無 )) 穿 器具。 )
針。 本/ ) チップ。 個/ ) その他。 )
9.消毒薬 衛生材料
カ ッ ト 綿 。 枚× パック ) 枚× パック )
消 毒 液 。 エタ ル 他) 。 ml)
そ の 他 。 )
10.緊急時の対応方法 明 な 血糖発作時等
11.その他
ル管理者 所属
記載日
応用 ル 糖尿病治療管理
酒 精 綿 。
記入者 氏名 作成者 所属
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 糖尿病治療管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.治療医療機関 担当医
3.経口摂取 可 否
『.開始日
』.自己管理能力 該当す のに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事項。 )
【.使用栄養剤 注入量 。提供機関 ) ( 処方 自費購入)
栄養剤名。 ) 1日に必要なカロ 。 kcal )
栄 養 量。 朝 ml) ( 昼 ml) ( ml)
固形化の場合その方法～
水 分 量。 朝 ml) ( 昼 ml) ( ml)
注入の 序～
1回の注入時間。 分/回) 。または mせ/時間)
その他の注入方法。 )
】.使用器具 交換頻度
1)方法 ⇒ 鼻腔 胃瘻 瘻 その他 。 )
胃瘻チュ ⇒ 。種類 太さ Fr)
2)交換頻度⇒。 ) 次回交換予定日。 )
3)交換医療機関 ⇒。 )
8.緊急時の対応方法 滴 良の場合等
9.挿入部の処置等
10.その他
ル管理者 所属
記入者 記載日
応用 ル 経管栄養法管理
氏名 作成者 所属
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 経管栄養法管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.治療医療機関 担当医 3.開始日
『.自己管理能力 該当す のに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事項。 )
』.使用器具
交換用キット ( セット)
尿道カテ テル 号数 ( セット)
蓄尿袋 ( 個)
固定液 ( )
注射器 ( )
【.消毒薬 衛生材料
本) 個)
消 毒 液 。 ml) )
滅 菌 手 袋 。 個) 滅菌 。 枚)
滅 菌セッシ 。 個)
】.カテ テル交換
交換頻度 ( 週毎)
最終交換日 ( )
次回交換予定日 ( )
8.緊急時の対応方法 尿道カテ テル閉塞の場合 感染等
9.その他
潤 滑 油 。 記載日
応用 ル 膀胱留置カテ テル管理
記入者 滅 菌 綿 棒 。 絆 創 膏 。
氏名 作成者 所属
ル管理者 所属
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 膀胱留置 テ テル管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.治療医療機関 担当医 3.開始日
『.自己管理能力 該当す のに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事項。 )
』.使用器具
ス カテ テル
(･商品名⇒ ･ Fr ･ 本または 箱/日)
ュ ルカテ テル 再利用型自己 尿用セット
(･商品名⇒ ･ Fr ･ 本または 箱/日)
上記を代用す カテ テル類
(･商品名⇒ ･ Fr ･ 本または 箱/日)
【.消毒薬 衛生材料
潤滑剤⇒ キシロカイン ( 本 個/日)
滅菌 セ ン ( 本 個/日)
消毒液⇒ ュ ルカテ テル
(･消毒液名⇒ 本 )
自己 尿用カテ テルを入 た容器の中を たす の
(･消毒液名⇒ 本 )
】.自己 尿回数指示
１日。 )回 ( )時間 と 8.自己 尿カテ テルの中を たす消毒液の交換頻度
。１回/ 日) 9.緊急時の対応方法
10.その他
記載日
応用 ル 自己 尿管理
作成者 所属
ル管理者 所属 氏名
記入者
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 自己導尿管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.治療医療機関 担当医 3.造設日
『.自己管理能力 該当す のに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事項。 )
』.使用器具 交換頻度 数量 カテ テル
( )
カテ テルチップ
( )
集尿装具おパウチ, ッ 等が 。提供機関 )
( )
注射器
( )
注射針
( )
滅菌コップ
( )
【.消毒薬 衛生材料
ml) 枚)
付絆創膏。 個) )
消 毒 薬 。 )
】.腎瘻 尿管皮膚瘻カテ テルの洗浄方法
⇒ 。 )
⇒ 。 )
⇒ 。 )
8.緊急時の対応方法 カテ テル 抜けた つまった場合 血尿等
9.その他
記載日
応用 ル 腎瘻 尿管皮膚瘻管理
生理食塩水 。 。
テ プ 。
記入者 作成者 所属
1)回 数
ル管理者 所属 氏名
3)手技等 2)量
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 腎瘻・尿管皮膚瘻管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.治療医療機関 担当医 3.開始日
『.自己管理能力 該当す のに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事項。 )
』.使用器具 交換頻度 提供数 。提供機関 )
回/週 回/週 ヶ 毎 ヶ 毎
【.消毒薬 衛生材料
個 , 本
枚 , 本
個 , 本
ml 本
】.人工呼吸器等設定
時 分～ 時 分ま
秒 cmH2O
ml L/分 cmH2O
回/分 cmH2O
1: 秒 cmH2O mせ/分
8.緊急時の対応方法
9.その他。（PAPを使用してい 場合はその旨記載 さい。)
ル管理者 所属
機種 種類 サイ 個数 交換頻度 記載日
応用 ル 人工呼吸療法管理
滅菌 。Yカット)
氏名 記入者 作成者 所属
絆創膏
消毒液。気切用) 消毒液。回路用) 滅菌蒸留水 人工呼吸器
人工呼吸器回路 加 モ ュ ル
クテ ア フ ルタ 外気取入口フ ルタ
気管カニュ 医師によ 交換
滅菌綿球 吸引チュ
１回換気量 呼吸回数 Ｉ/＊比
呼気流量
気道内 使用時間
モ 呼気時間
加 加 器設定 気道内 限
酸素量 気道内 上限 感度
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 人 呼吸療法管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.治療医療機関 担当医 3.造設日
『.自己管理能力 該当す のに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事項。 )
』.経口摂取 該当す のに☑ 可
可
【.医療器材
カニュ の名称 。 )
交換の頻度 ( 週に 回)
カニュ の数 ( 本)
カフ用注射器 ( ml 個)
】.衛生材料
本)
滅菌Ｙ 。 個)
絆 創 膏 。 ) )
消 毒 液 。薬品名: 本)
8.ト ル時の対処
1) カニュ 抜去時の対応方法
2)呼吸困難時の対応方法
3) 緊急時の対応方法
9.その他
作成者 所属
ル管理者 所属 氏名
記入者 記載日
応用 ル 気管カニュ 管理
滅菌綿棒 。
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 気管 ニュ 管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.治療医療機関 担当医 3.スト マの種類 ⇒
『.造設日
』.自己管理能力 該当す のに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事項。 )
【.使用装具 装具交換状況 装具購入方法 。提供機関 )
装具名 。 )
装具の交換状況 ( 回/週 あ いは 日毎に交換) その他の使用材料
】.緊急時の対応方法
8.その他
ル管理者 所属 氏名
作成者 所属 記入者
記載日
応用 ル 人工肛門 人工膀胱管理
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 人 肛門・人 膀胱管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名 2.治療医療機関 担当医 3.感染症の罹患について
感染症 ( )
～その対策
感染症 ( )
～その対策
感染症 ( )
～その対策
『.緊急時の対応方法。明 な悪化状態 見 た時等)
』.感染症に対しての処方状況
【.その他
記載日
応用 ル 感染に関す 管理
ル管理者 所属 氏名
作成者 所属 記入者
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 感染に関す 管理
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
患者氏名
男 女
0 1 2 3 4
不明 以 ６ 月
～ 月 月 満 週間 満
具体的に り知りたい よく い情報 あ り詳しく知りたく い
知りたく い 決め い
その他
具体的に り知りたい よく い情報 あ り詳しく知りたく い
知りたく い 決め い
その他
パ ソン )
自宅 療養したい 入院したい
べく自宅 療養し の病院 ホス ス
必要 あ ば入院したい 緩和ケア病棟
決め い その他
ホス ス緩和ケア病棟 在宅医療・ケア
確認 確認
治療医療機関 担当医
氏名
予後予測
記載日
記入者
117
応用 ル 緩和ケア情報共有シ ト。MOPN)
0
患者の病名・
症状・治療方針・
予後 に い
の説明 の希望
病状 悪化した
時の希望の療養
の場所
情報提供
Ｄ Ａ
作成者 所属 ル管理者 所属
性別
家族の希望
大 にしたいこ
気 り・不
齢
患者 の病状
説明 け止め
患者の希望
大 にしたいこ
気 り・不
家族の病名・
症状・治療方針・
予後 に い
の説明 の希望
家族 の病状
説明 け止め
Ｐ
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 緩和ケア情報共有シ ト
成 年 日 はこだて医療 介護連携サマ
基本 ル 及び他の応用 ル に記載出来な った必要な内容を情報提供します。 1.氏 名
ル管理者 所属 氏名
作成者 所属
記載日
応用 ル 特記事項
記入者
こ 医療・介護連携サマ 応用ツ ル 特記事項
1
目 的 医療 介護サ を必要 し い 高齢者等 住 慣 地域 安心し 在宅生活を
適 医療 介護連携 サ 提供を行うこ 重要 ま 。
函館市医療 介護連携推進協議会 こ 医療 介護連携 推進を強化 べく 情報 無 い 地域 統一さ 情報共有ツ 整備を 有識者等 情報共有ツ 作業部会 を設置し各関係事業者等 協議を重 情報を一元的 把握し 医療 介護 関係職種 連携 情報共有 を支援 情報共有ツ し こ 医療 介護連携サマ 以 サマ を作成しま し 。
こ ツ 利用 関係職種 機関 間 活発 連携 行わ 良い医療や介護サ 提供さ こ を目的 し 活用を推奨い しま 。
運用理念 職種 わ い 分 や い内容 言葉 文字 情報提供
各医療 介護施設内 外 多職種連携を推進 連携窓口を明確 し 密 情報提供 共有を徹底
活用対象者 病院 在宅 施設 等 間 対象者 病状や生活 環境等 変化 い 調整支援 必要
５ 以 方
第２号被保険者 介護保険サ を利用し い 方 こ 利用を希望 方
活用方法 対象者 病状や生活 環境等 変化 調整支援 必要 場合 医療側 介護側 双方
向連携 場面 い 活用 あ 作成側(渡 側) 各医療 介護 施設や事業所 け 連携 担当者 活用対象者 あ 本人ま そ 家族 同意を得 必要 情報を 多職種 協力 記入作成しコ を保管。原本を連携相手( け 側) 迅速 提供 。
ツー 構成 本サマ 以 ２ ツ 構成さ いま 。
基本ツー 内容 対象者 基本情報 様式
対象者 在宅 生活状況や生育歴等 詳細情報 様式 応用ツー 内容 特別 医療等 ８パタ ン 医療等 詳細情報 様式
◎各ツ 項目 詳細 い 作成マニュア 別記致しま 。
